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Lesiones ligamentosas

Rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla

Los ligamentos cruzados de la rodilla son dos estructuras ligamentosas localizadas dentro de la articulación, uniendo fémur y tibia, para dar estabilidad en la dirección anteroposterior de un hueso sobre el otro. El ligamento cruzado anterior (LCA) transcurre desde la parte posterior y externa de la escotadura intercondílea del fémur hasta su inserción anteromedial en la tibia. Cruza por delante del ligamento cruzado posterior (LCP) que discurre de forma contraria, desde la parte anterior y medial de la escotadura femoral hacia la región posterior de la tibia.

Los ligamentos cruzados son fundamentales para la correcta cinemática de la rodilla. El LCA se lesiona con mucha frecuencia debido a torceduras de la rodilla provocadas sobre todo por deportes que implican giro con el pie apoyado: fútbol, baloncesto, balonmano, esquí, etc… También se lesiona en deportes de lucha como el judo, y en motocross o trial cuando se hace un apoyo brusco del pie en el suelo.

La mayoría de las veces lo que se produce es una rotura completa del ligamento, que se suelta o rompe en su inserción femoral o proximal. En muchas ocasiones la lesión del LCA va acompañada de lesiones del ligamento lateral interno, de lesiones meniscales, y de contusiones óseas en la zona externa de fémur y tibia.

El paciente refiere una caída con dolor en la rodilla que le impide continuar con el ejercicio que estaba realizando. Muchas veces relata haber escuchado el chasquido, cosa que apunta a la rotura de la estructura. En episodios agudos, que en urgencias suelen catalogarse como un esguince de rodilla, se produce inflamación y derrame articular, por lo que el médico en ocasiones decide pinchar la rodilla (artrocentesis) para sacar el líquido acumulado, que en este caso será sangre en su mayoría (hemartros). Inicialmente conviene inmovilizar al menos parcialmente la rodilla, aplicar frío, tomar alguna medicación analgésica o antiinflamatoria y evidentemente reposar.

Cuando se acude a la consulta del especialista, éste explorará la rodilla, siendo este punto el más importante a la hora de tomar una decisión terapeútica. La necesidad de intervenir o no se basa en lo inestable o estable que el traumatólogo encuentre la articulación. Dichas maniobras se llaman Lachman, Pivot-shift y Cajón Anterior, y dan la información acerca del buen o mal funcionamiento del ligamento, independientemente de las imágenes complementarias que podamos hallar en la Resonancia Magnética. En todo caso esta prueba de imagen la realizaremos para confirmar el aspecto del ligamento y valorar bien otras lesiones en meniscos o cartílago articular, que pueden por sí mismas requerir de intervención quirúrgica también.

Si no existen otras lesiones, y el paciente no es deportista habitual, se puede valorar un tratamiento conservador, ya que la rotura aislada del LCA no da dolor y permite una recuperación a la vida cotidiana en unas semanas. Sin embargo deberá fortalecerse mucho la pierna, y se prohibirán deportes de riesgo de lesión, todos aquellos que necesiten de movimientos de giro o frenadas bruscas. En definitiva se podría recuperar una vida normal, incluso hacer bicicleta, piscina y gimnasio sin operarse el ligamento cruzado, pero no deberían hacerse en ningún caso deportes como los mencionados más arriba, fútbol, baloncesto, balonmano, etc… Esta opción es sólo válida para pacientes de mediana edad, la rodilla sin ligamento cruzado evoluciona con facilidad hacia una artrosis precoz, por la distorsión de la cinemática normal de la rodilla.

En pacientes jóvenes y activos el tratamiento de elección es el quirúrgico, realizándose reconstrucción del ligamento, ya que éste no es reparable. Las diferentes técnicas que realizamos hoy en día son todas asistidas por artroscopia. El nuevo ligamento se forma con tendones propios (autoinjerto) o de un donante (aloinjerto). Pueden usarse tendones de la pata de ganso (isquiotibiales) o el tercio central del tendón rotuliano. En caso de usar un injerto de un banco de hueso se suele utilizar también tendón rotuliano (HTH) o tendón de Aquiles. Sin embargo la disponibilidad de injertos en los bancos es limitada, y la posibilidad de rotura del nuevo ligamento es mayor. También está el inconveniente del potencial riesgo de transmisión de alguna enfermedad vírica, pero es realmente remoto dado el control al que están sometidos los tejidos. Cuando usamos injerto autólogo, actualmente la opción más usada son los isquiotibiales, porque la morbilidad posterior en esta zona es mínima y la función del muslo y la rodilla no parece verse perjudicada.

Lo más importante en la intervención es la colocación apropiada y lo más anatómica posible del nuevo ligamento. Eso es mucho más decisivo que cuál ha sido el injerto utilizado. Los diferentes injertos pueden fijarse de muchísimas formas, tanto en fémur como en tibia: tornillos de interferencia, grapas, pines cruzados, sistemas de suspensión. El cirujano decidirá según el caso y su experiencia cuáles utilizar. La cirugía no es muy larga, aproximadamente una hora, y se puede realizar bajo anestesia raquídea o general.

Los pacientes que intervenimos suelen pasar una noche en el hospital para control del dolor. Si no existen lesiones concomitantes del cartílago les permitimos el apoyo desde el primer momento. Los ejercicios de tonificación de cuadríceps y movilización de la rodilla comienzan inmediatamente. Una vez retirados los puntos en unos 10-15 días empezamos la rehabilitación progresiva del movimiento y la fuerza de la rodilla.

Una de las complicaciones más temidas es la rigidez articular que se combate sobre todo con la movilización precoz. La infección o artritis séptica se produce en menos del 1% de los casos, pero puede ser una complicación grave. Para prevenir la formación de trombos en el sistema venoso y el fatal tromboembolismo pulmonar, se recomienda el uso de una heparina de bajo peso molecular.

Se puede iniciar bicicleta estática en 2-3 semanas, la vuelta a la carrera a pie no la aconsejamos antes de los 2-3 meses, y los deportes de riesgo no se suelen autorizar antes de 4-6 meses.

Actualmente se están consiguiendo excelentes resultados funcionales y reproducibles. Existe un pequeño porcentaje de casos en los que debe procederse a una reintervención para revisar la rodilla, cuando hay dolor, falta de extensión completa, molestias en la zona tibial y otras complicaciones menores. En resumen podemos decir que aproximadamente un 85% de los pacientes recuperan su nivel deportivo previo tras esta lesión.

En caso de fracaso por diferentes motivos o de rotura en el futuro de la plastia (nuevo ligamento), se debe recomendar de nuevo la intervención, siendo el traumatólogo el que debe evaluar detenidamente las causas del mal resultado y planificar adecuadamente la que llamamos cirugía de revisión del ligamento cruzado anterior.

 

Rotura del ligamento cruzado posterior de la rodilla

El ligamento cruzado posterior (LCP) transcurre por detrás del ligamento cruzado anterior (LCA) desde la parte anterior y medial de la escotadura femoral hacia la región posterior de la tibia.

Los ligamentos cruzados son fundamentales para la correcta cinemática de la rodilla. El LCP se lesiona en caídas sobre la rodilla con golpe directo en su parte anterior, o en accidentes de tráfico, al golpearse contra el salpicadero. Siempre que hay una luxación de rodilla hay lesiones graves de ambos cruzados.

En episodios agudos conviene inmovilizar al menos parcialmente la rodilla, con ortesis rectas mejor, aplicar frío, tomar alguna medicación analgésica o antiinflamatoria y evidentemente reposar.

Cuando se acude a la consulta del especialista, éste explorará la rodilla, siendo este punto el más importante a la hora de tomar una decisión terapeútica. Con las maniobras de Cajón Posterior, Prueba de Relajación de Godfrey, Test de Cuadriceps, Pivot Invertido y Prueba de Extrarrotación Tibial Externa se obtiene la información acerca del buen o mal funcionamiento del ligamento, independientemente de las imágenes complementarias que podamos hallar en la Resonancia Magnética. En todo caso esta prueba de imagen la realizaremos para confirmar el aspecto del ligamento y valorar bien otras lesiones en meniscos o cartílago articular, que pueden por sí mismas requerir de la intervención quirúrgica también.

Las lesiones aisladas del LCP de la rodilla son poco frecuentes. A diferencia de lo que ocurre con el LCA de la rodilla, en la mayoría de los pacientes, incluso deportistas, el tratamiento de una lesión aislada del LCP suele ser conservador y no quirúrgico. El LCP que sufra una lesión intrasustancia, a diferencia del LCA, puede cicatrizar con el reposo, y recupera la función con ayuda de la rehabilitación, recuperándose la estabilidad de la rodilla.

En los casos en los que no se consigue mejorar la estabilidad con tratamiento conservador, si persiste la incompetencia del LCP está indicada la intervención para reconstruirlo, habitualmente con un injerto de tendón de un banco de huesos. También se operan los casos en los que existen lesiones múltiples, especialmente los que afectan a la región posteroexterna de la rodilla además del LCP (cuando existe inestabilidad externa de la rodilla). Lo más importante en la intervención es la colocación apropiada y lo más anatómica posible del nuevo ligamento. Los diferentes injertos pueden fijarse de muchísimas formas, tanto en fémur como en tibia: tornillos de interferencia, grapas, pines cruzados, sistemas de suspensión. El cirujano decidirá según el caso y su experiencia cuáles utilizar.

La cirugía se realiza bajo anestesia raquídea y con un manguito de isquemia en el muslo para evitar el sangrado durante la operación. Los pacientes que intervenimos suelen pasar una noche en el hospital para control del dolor y se van a casa con muletas y una rodillera articulada que debe llevarse durante 4-6 semanas. Si no existen lesiones concomitantes del cartílago les permitimos el apoyo desde el primer momento. Una vez retirados los puntos en unos 10-15 días empezamos la rehabilitación progresiva del movimiento y la fuerza de la rodilla. Este proceso debe ser tan largo como sea necesario para alcanzar la actividad deseada.

Una de las complicaciones más temidas es la rigidez articular que se combate sobre todo con la movilización precoz. La inestabilidad residual (sobre todo externa), no es infrecuente. La infección o artritis séptica se produce en menos del 1% de los casos, pero puede ser una complicación grave. Para prevenir la formación de trombos en el sistema venoso y el fatal tromboembolismo pulmonar se recomienda el uso de una heparina de bajo peso molecular.

Son lesiones graves de la rodilla y los resultados no siempre permiten la reincorporación a todo tipo de deportes.

 

Esguince e inestabilidad de tobillo

La articulación del tobillo es la existente entre la región distal de la tibia y el peroné con el hueso astrágalo, por ello anatómicamente recibe el nombre de articulación tibioperoneoastragalina.

El tobillo es la articulación que con más frecuencia sufre de torceduras o esguinces, siendo una de las consultas en urgencias de traumatología más frecuente.

Es una articulación de tipo tróclea con un amplio movimiento de flexo-extensión (flexión plantar y extensión dorsal), siendo normalmente la flexión dorsal de unos 15 grados y la plantar de unos 30-40 grados. La estabilidad depende en primer lugar de la posición del astrágalo, cuando está en extensión (flexión dorsal) es mayor por la gran congruencia de las superficies articulares. En flexión plantar los ligamentos colaterales tienen mayor importancia, dado que el astrágalo no está encajado.

El ligamento medial se denomina ligamento deltoideo y está formado por varios fascículos que con forma de abanico conectan el maléolo tibial con la región medial del astrágalo, el escafoides y el calcáneo. Las lesiones de este ligamento son mucho menos frecuentes.

El ligamento lateral externo del tobillo se divide en tres fascículos: ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), ligamento peroneo calcáneo (LPC) y ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP).

El tercer elemento estabilizador tras la forma de los huesos y los ligamentos, es el de los tendones que cruzan el tobillo, y actúan como estabilizadores dinámicos, de gran importancia. Los tendones peroneos se sitúan en la región lateral o externa, y el tendón tibial posterior y los tendones flexores en la región medial o interna.

En las torceduras o esguinces de tobillo habituales, el tobillo se tuerce en inversión y flexión plantar, por lo que el ligamento que se daña es el ligamento lateral externo. Normalmente se lesiona primero el LPAA, si el movimiento continúa provocando varo forzado del tobillo se lesiona también el LPC. El LPAP es menos frecuentemente afectado, normalmente cuando existen traumatismos directos o de alta energía.

El esguince del ligamento lateral externo del tobillo puede catalogarse clínicamente en tres categorías:

  • Esguince grado I: Existe una distensión o rotura parcial leve de las fibras del ligamento.
  • Esguince grado II: Existe una rotura parcial significativa del ligamento pero mantiene la continuidad. La mayoría de los casos son de este grado.
  • Esguince grado III: Es una rotura completa del ligamento con inestabilidad anterior y en varo asociada.

El tratamiento del esguince de tobillo es normalmente conservador, pero si no es correcto puede haber dolor prolongado o suceder esguinces de repetición.

En el esguince grado I el reposo relativo y las medidas clásicas de elevación, compresión y frío local son suficientes.

El grado II es el cajón de sastre en el que entran casi todos los casos, siendo muy variable la evolución, porque también existen lesiones asociadas que pueden complicarla. Actualmente se recomienda alguna inmovilización del tobillo, de breve duración, hasta que se reduce el dolor. Se permite enseguida el apoyo con bastones. Clásicamente estas lesiones se inmovilizaban 3-4 semanas con un yeso, lo que alarga de forma innecesaria la recuperación.

La fisioterapia inicialmente se hace para controlar la inflamación, y posteriormente para favorecer la cicatrización del ligamento y la función adecuada del mismo, especialmente trabajando la fuerza de los estabilizadores dinámicos, y la propiocepción.

En el grado III puede hacerse un tratamiento inicial similar al anterior, con una inmovilización algo más prolongada, pero si el tobillo no es estable a la exploración puede ser necesaria la reparación quirúrgica del ligamento. En estos casos no es infrecuente la aparición de lesiones asociadas (fracturas, lesiones osteocondrales,...). Es recomendable realizar una evaluación con resonancia magnética, y podría ser necesaria la cirugía. En deportistas de alto nivel en los que el riesgo de inestabilidad persistente es alto (baloncesto, balonmano y fútbol especialmente) puede compensar un tratamiento quirúrgico directo, que permite una recuperación más rápida para la competición.

En la primera evaluación de un tobillo lesionado debemos hacer radiografías simples para descartar una fractura de tobillo que requeriría una intervención en la mayoría de los casos. Otra lesión que ocurre con frecuencia en las torceduras del pie es la fractura de la base del quinto metatarsiano, que discutiremos en otro apartado. Algunos pacientes lo que han sufrido es una luxación de los tendones peroneos, pero no es fácil detectarlo en urgencias.

Para descartar otras lesiones que han podido producirse en la torcedura, podemos solicitar una resonancia magnética en aquellos casos en los que la evolución no es satisfactoria en las primeras semanas. En estas imágenes es habitual el edema óseo en astrágalo y maléolos, secundario a la contusión de un hueso contra otro. Estas lesiones tienen muy buen pronóstico, pero la evolución suele ser muy lenta, y es causa habitual del dolor que no cede en las primeras semanas. Las lesiones del cartílago y osteocondritis del astrágalo pueden requerir tratamiento quirúrgico si son inestables. En ocasiones se descubren fracturas poco frecuentes y no desplazadas en el astrágalo, el calcáneo o el cuboides.

Una de las complicaciones poco frecuentes, pero de muy larga recuperación es el desarrollo de un Síndrome del Dolor Regional Complejo, antes llamado Distrofia Simpático Refleja o Südeck. Consiste en un dolor e incapacidad funcional permanente durante varios meses, y requiere de una larga rehabilitación, siendo un cuadro que afecta mucho psicológicamente a quien lo padece.

A veces tras un primer episodio de esguince, el paciente empieza a sufrir torceduras de repetición. Si en la exploración evidenciamos un problema de inestabilidad anterior y externa del tobillo, nos situamos ante un cuadro que denominamos inestabilidad de tobillo.

La falta de función del ligamento lateral del tobillo, habitualmente de sus fascículos peroneoastragalino anterior (LPAA) y peroneocalcáneo (LPC), suele ser la causa de la inestabilidad. Un trauma inicial severo y una mala recuperación de los primeros episodios, sin hacer hincapié en el trabajo de los estabilizadores dinámicos suele agravar el problema. La estabilidad puede ser valorada objetivamente por el médico experimentado en la exploración física. Las pruebas de imagen como radiografías, gammagrafía o resonancia pueden ayudar a evaluar el tobillo de forma completa, pero no identifican la inestabilidad como tal. El ligamento puede verse en las imágenes de resonancia o ecografía, pero solamente la historia que cuenta el paciente y la inestabilidad en la exploración nos hacen llegar al diagnóstico.

Si el paciente quiere seguir practicando deportes con alto riesgo de lesiones del tobillo, el mejor tratamiento es el quirúrgico. En pacientes que simplemente quieren hacer vida normal, algo de ejercicio, bicicleta, piscina, elíptica u otros ejercicios controlados, la necesidad de cirugía la condicionará el hecho de que tengan episodios frecuentes de esguince de tobillo incluso en la vida cotidiana.

En casos dudosos, y en casos en los que no ha existido una rehabilitación adecuada, debemos recomendarla como primera opción. Esta rehabilitación debe fundamentarse en la fuerza, el equilibrio y la propiocepción del tobillo. El trabajo con los tendones peroneos es vital pues su contracción es la que se opone al movimiento que provoca habitualmente la lesión. Si una vez concluida la rehabilitación el paciente continúa con torceduras y molestias debemos considerar de nuevo la intervención quirúrgica, pero suelen esperarse hasta 6 meses antes de tomar esa decisión.

En cuanto a la técnica quirúrgica, siempre que es posible se realiza una reparación anatómica con retensado del LPAA y LPC, con anclajes de sutura (técnica de Bröstom-Gould).

Tras esta intervención bajo anestesia raquídea o general, mantenemos el tobillo en una férula durante 2-3 semanas, y posteriormente debe continuar inmovilizado otras 2-3 semanas más con un yeso o una ortesis.

La rehabilitación de la flexión y extensión comienza entre el mes y las 6 semanas. La actividad normal no se recupera antes de los 2-3 meses, evitando el deporte de riesgo incluso hasta el 6º mes.

En casos de grave deterioro de los ligamentos del paciente o cuando hay un fracaso de la intervención previa, puede optarse por la reconstrucción de los ligamentos con el tendón peroneo lateral corto, o bien con un autoinjerto de tendón semitendinoso que obtenemos de la rodilla del paciente en el mismo acto quirúrgico. El proceso postoperatorio es similar al primer caso.

Los resultados son satisfactorios en la gran mayoría de los pacientes que recuperan la estabilidad del tobillo. En algunos pacientes con otras lesiones articulares asociadas realizamos en la misma intervención una artroscopia de tobillo para tratarlas.

 

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