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Lesiones óseas

Fractura de clavícula 

Las fracturas de la clavícula son unas de las más frecuentes en el mundo del deporte. Las caídas sobre el hombro son la causa principal, siendo muy habituales sobre todo en ciclismo, motociclismo, esquí y deportes de contacto. El hueso de la clavícula tiene un recorrido con una doble curva suave, y en su extremo lateral se articula con el acromion de la escápula. Esta articulación, la acromioclavicular, también se lesiona con mucha frecuencia con caídas o golpes similares, pero en este caso en lugar de romperse el hueso lo hacen los ligamentos acromioclaviculares y coracoacromiales. Estas lesiones merecen un capítulo aparte.

La zona por donde se fractura la clavícula con más frecuencia es su parte media. Normalmente el fragmento medial o interno se asciende y se hace prominente bajo la piel. El fragmento lateral suele descender y la clavícula se acorta. En ocasiones hay tercero o más fragmentos, especialmente en fracturas con mecanismo de alta energía.

El diagnóstico es fácil inspeccionando al paciente. Las radiografías simples son fundamentales para conocer bien qué tipo de fractura es y plantear el tratamiento definitivo. No son necesarias habitualmente otras pruebas complementarias.

El tratamiento conservador con inmovilización con vendaje en ocho o un cabestrillo, consigue buenos resultados en la mayoría de los casos. Tiene el inconveniente de no reducir anatómicamente la fractura y ser incómodo de llevar. Si el paciente precisa reincorporarse rápido a la actividad física, sería necesario una intervención quirúrgica. Es pacientes sin especial urgencia en incorporarse al ejercicio, el tratamiento ortopédico sigue siendo recomendado, a no ser que exista compromiso de la piel por un gran desplazamiento.

La técnica quirúrgica más empleada en la actualidad es la reducción abierta de la fractura y la fijación interna de la misma con una placa atornillada. Hoy en día existen placas especialmente diseñadas para esta localización. Las complicaciones de esta intervención, que debe realizarse con anestesia general habitualmente, son la infección o dehiscencia de la herida (poco frecuente) y la pérdida de sensibilidad en el territorio superior del torso por lesión de ramas cutáneas en la incisión (común).

Tras la intervención se utiliza un cabestrillo durante dos semanas y se permiten inmediatamente movimientos del codo y la muñeca, restringiendo el hombro hasta los 90º de abducción. Tras la retirada de puntos en 10-15 días se comienza la rehabilitación.

Tanto en las fracturas operadas como en las no operadas existe el riesgo de que el hueso no una y entonces hablamos de pseudoartrosis de clavícula. La seudoartrosis es más frecuente en los pacientes no operados. En estos casos debemos operar siempre que la no unión sea dolorosa, y además de la osteosíntesis adecuada con placa y tornillos, deberemos añadir injerto de hueso u otras ayudas a la curación de la zona.

Habitualmente las fracturas de clavícula se han tratado sin cirugía de forma mayoritaria. En los últimos años hay una mayor tendencia a operarlas, debido a que los pacientes demandan una más rápida recuperación y una mayor fiabilidad en la consolidación. También se ha comprobado que en fracturas muy desplazadas, con acortamiento, la mecánica de la cintura escapular se altera, sólo la cirugía puede devolver la longitud a la clavícula.

 

 

Fractura de estrés del escafoides tarsiano

El hueso escafoides o navicular se ubica en el mediopie, entre la cabeza del astrágalo y las tres cuñas. Tiene una prominente tuberosidad medial donde se inserta el tendón tibial posterior. Es un hueso que ocupa el centro del arco plantar longitudinal.

Las fuerzas de carga se transmiten desde los dedos del pie y los metatarsianos a las cuñas y de éstas al escafoides y al astrágalo. La articulación astragaloescafoidea tiene movilidad en todos los planos del espacio, y su movimiento combinado con la articulación subastragalina es fundamental para la inversión y la eversión del pie.

La fractura se produce habitualmente lentamente, dando síntomas leves que no impiden continuar con la actividad. El paciente acaba la sesión con dolor en tobillo y pie, sin traumatismos reconocidos, incluso con cojera, pero tras un breve periodo de descanso retoma la actividad. Es habitual no pensar en una lesión ósea y pensar que se trata de una tendinitis. Los deportistas son tratados muchas veces por el fisioterapeuta antes de llegar al diagnóstico.

Se han visto casos en muchos deportes, como tenis, fútbol y baloncesto. Es una lesión muy típica de corredores de mediofondo, que combinan entrenamientos de velocidad con grandes volúmenes de kilometraje.

Si no detectamos pronto la lesión, la sobrecarga del hueso progresa hacia una línea de fractura, habitualmente localizada en la unión entre los dos tercios mediales y el tercio lateral del hueso, justo en el centro del empeine. La dirección es longitudinal y se extiende plantarmente, hasta hacerse en algunos casos una fractura completa y desplazada.

El diagnóstico con radiografía simple es difícil salvo en estos casos referidos de fractura completa. Ante los primeros síntomas, si hay sospecha debemos solicitar una resonancia magnética, que evidenciarán la reacción osteoblástica secundaria a la lesión y el edema óseo.

El TAC también puede ayudar a definir exactamente la gravedad de la lesión una vez diagnosticada, de modo que el tratamiento puede depender mucho del momento en que detectamos dicha lesión.

Así en fases iniciales con radiografía normal, y diagnóstico con gammagrafía o resonancia, sin línea clara de fractura, el cese de la actividad deportiva podría ser suficiente, aunque en algunos casos será preferible la inmovilización con yeso o Walker durante 6 semanas.

Las fracturas completas en nuestra opinión pueden someterse a tratamiento quirúrgico, debido a que permiten la reducción del desplazamiento que presenten por pequeño que sea, aumentando las posibilidades de consolidación, y permitiendo la movilidad más precoz, aspecto fundamental en un deportista. La operación se puede hacer de forma percutánea, colocando un tornillo de compresión en el escafoides bajo control radiológico.

En casos de lesiones de larga evolución las posibilidades de presentarse una pseudoartrosis o no unión del hueso son altas. Para solventar esta complicación sería precisa la cirugía, siendo precisa la apertura y limpieza del foco, además de la síntesis con el tornillo.

La mayoría de los deportistas afectados recuperan su nivel deportivo tras unos meses de recuperación progresiva tras la fase de inmovilización y descarga.

 

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