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Lesiones tendinosas

Tendón de aquiles

El tendón de Aquiles o tendón calcáneo es el más potente del cuerpo humano. Es el tendón del músculo tríceps sural de la pierna, constituido por los gemelos y el sóleo. Se inserta en la parte posterior del hueso calcáneo, a nivel del talón. La función principal de este tendón es la flexión plantar del tobillo, propulsándonos en la marcha al caminar y al correr o saltar. Soporta fuerzas de hasta 10 veces el peso corporal en estas actividades.

El tendón de Aquiles mide unos diez centímetros de largo y aproximadamente uno de ancho en su tercio central, donde su sección es más circular.

Podríamos clasificar las lesiones del tendón de Aquiles en dos grupos:

  • Roturas del tendón, suelen ser agudas, muy incapacitantes, y en muchos casos se tratan quirúrgicamente.
  • Tendinopatías. El término tendinitis lo hemos abandonado porque casi nunca existe inflamación muy evidente, salvo en algunos momentos. Están más en relación con el sobreuso, casi siempre en deportes en los que predomina la carrera y el salto. También se ven en personas sedentarias de mediana edad. El tratamiento conservador resuelve la mayoría de los casos.

Cuando el tendón de Aquiles se rompe, lo hace frecuentemente de forma completa y brusca. Lo más frecuente es que el paciente note un dolor fuerte y agudo, con la sensación de que alguien le hubiera pegado una patada por detrás. A partir de ese momento no se puede continuar con la actividad, ni apenas caminar.

Muchos de los deportistas que sufren esta lesión no tenían molestias en el tendón previamente. Otros hacían deporte esporádicamente, pero no realizaban un programa de fortalecimiento y estiramientos, que previenen en cierto modo esta patología. Es común sufrirla en fútbol, baloncesto, squash, tenis, carreras de velocidad o saltos.

Se ha evidenciado degeneración del tejido del tendón como factor fundamental que favorece la lesión. El término para denominar esta degeneración es “tendinosis”.

Un traumatólogo con experiencia puede diagnosticar la rotura simplemente con la historia que relata el paciente y la exploración física. Aún así es frecuente realizar ecografía o resonancia magnética para conocer exactamente el tipo y localización de la lesión, y poder planificar el tratamiento más adecuado.

El tratamiento quirúrgico permite una recuperación algo más rápida y menos recaídas. En casos de pacientes con riesgo quirúrgico elevado que contraindiquen que el paciente pase por el quirófano, el tratamiento consiste en la inmovilización (unas 6 semanas) y posterior rehabilitación.

La gran mayoría de los pacientes son operados. La reparación abierta es la técnica más habitualmente realizada. Casi siempre es posible una reparación termino-terminal del tendón, suturando de forma adecuada ambos cabos. En algunos enfermos con gran degeneración o desestructuración puede ser necesario utilizar injertos de donante, o plastias con la fascia del tríceps del propio paciente o el tendón del músculo delgado plantar.

En unos 3-4 meses el paciente va recuperando la actividad física normal, aunque la recuperación completa puede tardar hasta un año, consiguiéndose en un gran porcentaje de casos. La rehabilitación es fundamental para conseguir un buen resultado.

Entre las complicaciones existen las postoperatorias precoces (infección, trombosis, dehiscencia herida) y las tardías (rerruptura, pérdida de fuerza o limitación de la movilidad del tobillo).

Existen algunos casos en los que la rotura no se detectó o se trató de forma conservadora, con mala evolución. Se les denominan roturas crónicas, y la técnica quirúrgica es similar, siendo necesario en este caso con más frecuencia el uso de injertos o plastias con tendones adyacentes.

 

Tendinopatía aquílea no insercional

El dolor crónico en el tercio medio del tendón recibe esta denominación. Es frecuente en corredores, por sobrecarga, pero también se ve en personas sedentarias, con algunos factores favorecedores como el sobrepeso, la diabetes.

La suplementación con algunos nutrientes como el ácido hialurónico, el colágeno, los antioxidantes y los ácidos grasos esenciales parecen mejorar los síntomas, aunque no existe evidencia clara de sus beneficios.

El proceso patológico suele asociar siempre una inflamación crónica y engrosamiento de la vaina del tendón o peritendon (peritendinitis crónica), y una degeneración del tejido conectivo en el cuerpo del tendón (tendinosis).

El diagnóstico es fácil con dolor a la palpación, engrosamiento fusiforme del tendón, o presencia de nódulos. La ecografía o la resonancia magnética ayudan a definir el estado del tendón, y valorar si hay alguna rotura o quiste intratendinoso.

En fases agudas el tratamiento debe basarse en medidas conservadoras: frío, elevación, compresión y períodos cortos de reposo. En deportistas aficionados, es muchas veces necesario una modificación temporal de la actividad deportiva, hasta la total desaparición de los síntomas. En corredores, los síntomas se reducen o desaparecen en bicicleta, piscina o elíptica.

El tratamiento básico es la fisioterapia y la reeducación deportiva. Los ejercicios con carga progresiva y los estiramientos son la base. Pueden probarse terapias como las ondas de choque extracorpóreas o la EPI. La efectividad es muy variable según los pacientes. Las infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios o plasma rico en plaquetas (PRP) se están utilizando, los resultados son prometedores, aunque es necesaria una mayor experiencia para su recomendación generalizada.

La cirugía está indicada a partir de los 6 meses de tratamiento conservador bien realizado y sin resultado satisfactorio. Las técnicas consisten en liberar el tendón de las adherencias que lo cubren, abrir fascia y peritendon, y en casos de tendinosis, resección de las áreas patológicas y hacer tenotomías longitudinales para estimular el proceso autorreparativo. La cirugía rara vez es necesaria es deportistas aficionados, y precisa largas convalecencias en deportistas profesionales.

La vuelta a una vida normal se sitúa en alrededor de 4-6 semanas, pero la actividad física habitual debe ir reanudándose muy lentamente, haciendo especial hincapié en el fortalecimiento y maduración del tejido del tendón operado. El nivel previo puede tardar en alcanzarse aproximadamente un año. El tendón queda engrosado tras la intervención pero deja de ser doloroso.

 

Tendinopatía crónica insercional

En otras ocasiones el origen del dolor del tendón de Aquiles está en su parte más distal, donde se inserta en el calcáneo. En esta zona puede existir degeneración del tendón (tendinosis, con roturas a veces parciales del tendón), o a veces inflamación de la bursa retrocalcánea (bursitis aquílea). Son comunes las calcificaciones intratendinosas, con aspecto de espolón a nivel de la inserción. El borde superior del calcáneo a veces se hace muy prominente y hace impronta en el tendón sobre todo en la flexión dorsal del tobillo.

Como en la tendinopatia no insercional, pueden verse casos en deportistas por sobreuso o en pacientes sedentarios de mediana edad con sobrepeso. En los primeros episodios del dolor, el reposo, el frío local y los antiinflamatorios suelen aliviar mucho los síntomas. Si se cronifica el proceso, las posibilidades de mejora rápida con tratamiento conservador disminuyen.

Las opciones para poder caminar y correr sin dolor disminuyen, y debe obligatoriamente modificarse la actividad, siendo muy bien tolerada la piscina, y en general también la bicicleta.

La fisioterapia convencional puede ayudar a controlar el dolor.

Siempre debe examinarse el talón cuidadosamente diferenciando todas las zonas que pueden ser causa de dolor. Con respecto a las exploraciones complementarias la radiografía lateral del calcáneo nos enseña la forma del calcáneo y la existencia o no de calcificación. Para apreciar la bursa y el tendón es necesario hacer además una Ecografía o Resonancia magnética.

En los casos de bursitis es muy útil la infiltración con corticoides. El tendón de Aquiles en sí no debe ser infiltrado con corticoides, porque puede producir un debilitamiento de su resistencia y favorecer roturas tendinosas. Para la rotura parcial o la tendinosis la infiltración con Plasma Rico en Plaquetas (PRP) reduce los síntomas y parece que puede ayudar a una más rápida regeneración.

En casos de calcificación importante del tendón o de enfermedad de Haglund (exóstosis calcánea) la intervención quirúrgica puede ser una opción para resolver los síntomas. La operación consiste en resecar la prominencia del calcáneo y la calcificación si existe. El tratamiento percutáneo (cirugía mínimamente invasiva) es factible para quitar el Haglund y la bursa, pero no para retirar la calcificación intratendinosa o tratar la tendinosis y las tendinitis insercionales. En estos casos el tendón lo abordamos de forma longitudinal, y si existe gran degeneración y la inserción queda debilitada se reinserta con anclajes de sutura.

La carga debe ser progresiva, pero a veces la demoramos unas semanas si el tendón estaba muy dañado y se ha reinsertado. Los walkers o botas de marcha se usan en la transición entre la descarga y la recuperación de la vida normal, con la ventaja de poder quitarse para dormir y asearse. La vuelta al deporte es progresiva, empezando con bicicleta y piscina, con fortalecimiento en gimnasio, y por último por carrera progresiva. Según el tipo de operación la recuperación del nivel previo puede conseguirse entre 6 meses y un año.

 

Tendones peroneos

Los tendones de los músculos peroneos se localizan en la cara lateral y distal de la pierna, haciendo un recorrido por detrás del maléolo externo del tobillo hacia sus inserciones en el pie.

El tendón peroneo lateral largo discurre hacia la planta del pie y la cruza insertándose en la región plantar de la base del primer metatarsiano y la primera cuña.

El tendón peroneo lateral corto se inserta en la base del quinto metatarsiano del pie.

La función principal de estos músculos y tendones es el movimiento de eversión del pie, en el que se combina una abducción y rotación externa del pie. Son fundamentales en la estabilización dinámica del tobillo.

Las lesiones de estos tendones pueden resumirse en:

  • Lesiones por sobreuso: tendinopatía y tenosinovitis.
  • Lesiones traumáticas: luxación de los tendones peroneos y rotura de los mismos.

 

Lesiones por sobreuso

Los tendones peroneos pueden presentar frecuentemente inflamación de su vaina sinovial, recibiendo este cuadro el nombre de tenosinovitis de los tendones peroneos. Habitualmente se produce tras una sobrecarga o esfuerzo que provoca la inflamación. Es un proceso que también puede verse en pacientes con enfermedades reumáticas e inflamatorias sistémicas.

Clínicamente puede diagnosticarse por el dolor y tumefacción a lo largo de los peroneos. El diagnóstico puede complementarse con Ecografía o Resonancia Magnética.

El tratamiento inicial consiste en reposo, elevación y aplicación de frío local. Posteriormente puede ser útil una terapia física antiinflamatoria, que puede combinarse con el tratamiento oral de medicación con esa finalidad.

Si existe un cuadro muy doloroso o rebelde al tratamiento, la infiltración local dentro de la vaina con un corticoide puede resolver el cuadro de forma rápida.

En algunos casos el dolor no es acompañado de inflamación evidente, hablamos en estos casos de tendinopatía de los peroneos. Los tendones peroneos pueden sufrir un proceso degenerativo de tendinosis, con alteración de la estructura y arquitectura de las fibras de colágeno de los tendones. La causa de esta patología puede estar en alteraciones biomecánicas de la pisada junto a grandes cargas de ejercicio.

El trabajo de fisioterapia es fundamental en la recuperación de estas lesiones. Una vez controlado del dolor es vital hacer un trabajo de fortalecimiento y propiocepción adecuados. Debemos intentar identificar y corregir los factores que han podido desencadenar el cuadro. Valorar la corrección de la pisada con plantillas es habitual en estos pacientes.

Si no remite el cuadro tras unos meses de tratamiento debemos proceder a un tratamiento quirúrgico, endoscópico (artroscopia o tenoscopia) o abierto, para realizar la sinovectomía, limpieza y revisión de los tendones peroneos. Es una intervención simple y de rápida recuperación.

Luxación y rotura de los tendones peroneos

La lesión traumática más característica de los tendones peroneos consiste en la luxación de los mismos, que se salen del canal osteofibroso que los rodea, tras un traumatismo indirecto, con un giro brusco del pie en el que se rompe o arranca el retináculo que envuelve los tendones, que se luxan anteriormente sobre la cresta del peroné.

Este primer episodio es muchas veces confundido inicialmente con un cuadro de esguince de tobillo, si no se identifica en urgencias el alcance de la lesión la posibilidad de presentar luxaciones recidivantes es alta.

El tratamiento de elección es quirúrgico, reparando el retináculo que debe ser reanclado al peroné, recolocando los tendones en su localización retromaleolar, y reparando las lesiones de los tendones, si las hay. Es necesario el uso de muletas y la inmovilización 2-3 semanas. Los walkers o botas de marcha se usan en la transición entre la descarga y la recuperación de la vida normal, con la ventaja de poder quitarse para dormir y asearse. La vuelta al deporte es progresiva, empezando con bicicleta y piscina, con fortalecimiento en gimnasio, carrera progresiva y luego deportes de contacto.

 

Tendón rotuliano

El tendón rotuliano o patelar es uno de los más potentes del cuerpo humano, tiene unos 4 ó 5 centímetros de largo, por algo menos de 3 de ancho y aproximadamente uno de grosor. Podemos considerarlo como una parte del aparato extensor de la rodilla, constituido por el músculo cuádriceps, su tendón cuadricipital, la rótula y el tendón rotuliano, que se inserta en la tibia.

Es una estructura fundamental para mantenernos de pie frente a la gravedad, necesario para caminar, correr y saltar.

Podríamos clasificar las lesiones del tendón de rotuliano en los siguientes grupos:

  • Roturas del tendón, suelen ser agudas, muy incapacitantes, y en casi todos los casos se tratan quirúrgicamente.
  • Tendinopatías, habitualmente de curso prolongado. El término tendinitis lo hemos abandonado porque casi nunca existe inflamación muy evidente, salvo en algunos momentos. Están más en relación con el sobreuso, casi siempre en deportes en los que predomina la carrera y el salto. El tratamiento conservador resuelve la mayoría de los casos.

Roturas del tendón rotuliano

Cuando el tendón rotuliano se rompe lo hace habitualmente de forma completa y brusca. Lo más frecuente es que el paciente note un dolor fuerte y agudo. A veces se escucha el desgarro del tendón. A partir de ese momento no se puede ni caminar. En deportistas veteranos es más común la rotura del tendón del cuadríceps, por encima de la rótula.

Muchos de los deportistas que sufren esta grave lesión no tenían molestias en el tendón previamente. La mayoría hacen deporte los fines de semana o esporádicamente, pero no realizan un programa de fortalecimiento y estiramientos que previene esta patología. Es una lesión poco frecuente, pero puede verse en fútbol, baloncesto, balonmano, squash, o saltos.

Se ha evidenciado degeneración del tejido del tendón como factor fundamental que favorece la lesión. El término para denominar esta degeneración es tendinosis.

Un traumatólogo con experiencia puede diagnosticar la rotura simplemente con la historia que relata el paciente y la exploración física, donde puede notarse un ascenso de la rótula. Aún así se hace rutinariamente ecografía o resonancia magnética para conocer exactamente cómo está el tendón roto.

El tratamiento quirúrgico es el más satisfactorio. En casos de pacientes con muchos riesgos que contraindiquen que el paciente pase por el quirófano, el tratamiento consiste en la inmovilización (unas 6 semanas) y posterior rehabilitación de la rodilla.

La gran mayoría de los pacientes son operados. La reparación abierta es la técnica que ofrece unos mejores resultados de cara a la vuelta al nivel previo de ejercicio. Casi siempre la rotura se encuentra muy próxima al hueso de modo que se hace una reparación a ese nivel, reanclando el tendón al polo inferior de la rótula, y reforzando de diferentes maneras esa zona. En algunos enfermos con gran degeneración o desestructuración puede ser necesario utilizar injertos o plastias con algún tendón próximo como el semitendinoso.

La rodilla se inmoviliza unas semanas y posteriormente la rehabilitación es fundamental para conseguir un buen resultado.

Entre las complicaciones postoperatorias existen las precoces (infección, trombosis, dehiscencia herida) y las tardías (rerruptura, pérdida de fuerza o limitación de la flexoextensión de la rodilla).

Existen algunos casos en los que la rotura no se detectó o trató adecuadamente inicialmente, la técnica quirúrgica es similar, siendo necesario en este caso con más frecuencia el uso de injertos o plastias con tendones adyacentes.

 

Tendinopatía rotuliana

El dolor crónico en el tendón rotuliano debe recibir esta denominación. Es frecuente en deportes en los que exista fundamentalmente la carrera y el salto. Se considera una lesión por sobreuso. La localización más típica es la zona proximal del tendón, en su zona de inserción en la rótula. Dicho cuadro recibe el nombre de rodilla del saltador. Es muy frecuente en jugadores de voleibol, baloncesto, tenis y en corredores.

Los periodos de descanso hacen mejorar los síntomas, pero cada vez que se vuelve a una actividad normal, reaparecen los mismos e incluso se agravan.

El proceso patológico básico es una degeneración del tejido conectivo en el cuerpo del tendón (tendinosis), que se sitúa habitualmente en la parte más profunda y superior del tendón.

El diagnóstico es fácil, con dolor a la palpación, engrosamiento fusiforme del tendón, o presencia de nódulos. En casos de peritendinitis aguda puede existir crepitación con el movimiento. Siempre hay que realizar radiografías simples de la rodilla, para ver la morfología y posición de la rotula. La ecografía o la resonancia magnética ayudan a definir el estado del tendón, valorar si hay alguna rotura o quiste intratendinoso, a ver si existe un engrosamiento mayor o menor del peritendón y aumento o no del líquido entre el mismo y el tendón. La resonancia además puede evidenciar otras lesiones intraarticulares asociadas.

En fases agudas el tratamiento debe basarse en medidas conservadoras de frío, elevación, compresión y reposo o modificación de la actividad. En referencia a este último punto los síntomas son menores o inexistentes en bicicleta, piscina o elíptica. Debe evitarse el gesto del salto mientras el paciente esta sintomático.

En los casos de mucho dolor y siendo necesaria la participación en alguna competición, puede utilizarse la infiltración con corticoides de forma excepcional, porque podría debilitarse el tendón y favorecer una rotura.

El tratamiento de fisioterapia que más ha demostrado su utilidad en recuperar un tendón con este problema es el protocolo de ejercicios excéntricos que deben hacerse a diario durante 6 a 12 semanas, y con carga progresiva. Consiste en realizar flexiones (semisentadilla) con bajada lenta solamente con una pierna, que es la que trabaja en excéntrico el tendón.

Puede asociarse otras técnicas de fisioterapia como las ondas de choque extracorpóreas o la EPI.

Las infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios o plasma rico en plaquetas (PRP) son teóricamente útiles para acelerar la regeneración de las zonas de tendinosis o la cicatrización de las roturas. Todavía carecemos de suficiente experiencia para hacer recomendaciones generalizadas.

La cirugía estaría indicada a partir de los 6 meses de tratamiento conservador bien realizado, en pacientes que no quieren modificar su práctica deportiva. Las técnicas consisten en liberar bien el tendón de las adherencias que lo cubren, y en casos de tendinosis, resección de las áreas patológicas y hacer tenotomías longitudinales. En casos de calcificaciones o exóstosis pueden extirparse para evitar síntomas irritativos. Es conveniente realizar una artroscopia de la rodilla para confirmar que no existe otra causa de dolor anterior de rodilla, es frecuente la asociación con condropatía del cartílago rotuliano.

La vuelta a una vida normal se sitúa en alrededor de 6 semanas, pero la actividad física debe ir reanudándose muy lentamente, haciendo especial hincapié en el fortalecimiento y maduración del tejido del tendón operado. El nivel previo puede tardar en alcanzarse aproximadamente un año, aunque se empieza a correr antes. El tendón queda engrosado tras la intervención pero deja de ser doloroso. La readaptación a la actividad en atletas de alto nivel es muy larga.

 

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